有醫療收據就會賠？這3種狀況，實支實付險不賠！

用醫療收據正本或副本申請實支實付醫療險，理賠會有差嗎？有，差了7萬元！一位阿嬤因為弄丟收據正本，結果醫療費花了7萬5千元，卻只拿到5千元理賠金，為什麼會這樣呢？

案例說明
醫療費花7萬5  保險卻只賠5千？

一名73歲的阿嬤，因左髖關節有嚴重退化性關節炎，在醫生建議下，選擇自費方式進行多項手術，並自費購買人工左髖關節材料，出院時總共支付7萬5千元醫療費。

出院後阿嬤不小心遺失醫療收據正本，於是向醫院申請醫療收據副本，並用收據副本向保險公司申請實支實付醫療險理賠。
結果，保險公司以「醫療收據非正本」為由，拒絕理賠實支實付醫療險的雜費項目，只根據診斷證明書理賠阿嬤住院5天、共5千元的病房費保險金。阿嬤覺得不合理，於是向金融評議中心提出申訴，結果敗訴。



看了這則故事，相信很多人會替阿嬤抱不平，但在抱不平之前，必須先深入了解，到底「為什麼阿嬤住院醫療費花了7萬5千元，保險公司卻只賠5千元？保險不就是應該彌補財務損失嗎？我會不會也發生同樣的狀況呢？」「其實保險賠不賠、賠多少，都是根據保單條款而定，不是保戶自己認為保險公司應該怎麼賠。」AFP理財規劃顧問林哲民與全球人壽晨星通訊處區經理游憶如，從這位阿嬤的理賠狀況，發現一般民眾對實支實付醫療險有以下3大誤解：

誤解一：收據不論正本副本
實支實付醫療險都會賠

游憶如表示，有些保險公司銷售的實支實付醫療險，會限定用醫療收據正本理賠，有些保險公司則開放接受「收據副本理賠」，只要民眾在投保第2張或第3張實支實付醫療險時，明確告知已經購買其他家實支實付醫療險，保險公司也同意承保，那麼民眾未來就可以用收據副本申請保險理賠金。

「所以到底要用醫療收據正本或副本理賠，主要視民眾投保的實支實付醫療險理賠規定。」游憶如強調。
像這位阿嬤的保單條款就很明確寫著：「申領保險金應檢具醫療收據正本。」當阿嬤用收據副本申請理賠時，保險公司就能以「非收據正本」為由，不予理賠住院雜費。

誤解二：收據上所有費用
實支實付都應該理賠

林哲民解釋，所有醫療險中，只有實支實付醫療險會給付「住院期間保戶自行負擔及不屬健保給付的各項費用」，包括醫師指定用藥、自費醫材等，這些費用一般統稱為雜費，也是民眾住院時最大的錢坑，所以需要仰賴實支實付醫療險提供雜費保險金以彌補高額自費財務損失。

而保險公司會根據醫療收據及明細表，判別哪些住院雜費是屬於必要醫療支出，哪些是個人支出，如果是個人支出，保險公司就會剔除，不予理賠。

游憶如舉例，有些退化性膝關節炎患者會自費施打PRP（自體濃縮血小板注射），每劑2千元至2萬元不等，施打完後拿著醫療收據向保險公司申請實支實付醫療險雜費理賠，往往遭到保險公司拒絕，理由就是「PRP只是保養，非必要醫療費用」。




誤解三：花多少醫療費
實支實付就要賠多少

許多民眾跟阿嬤一樣，認為實支實付醫療險就是「花多少賠多少」。林哲民強調，實支實付醫療險絕對不是「花多少賠多少」，因為保險公司是根據保單投保額度、項目，分開計算病房費賠多少、雜費賠多少、手術賠多少，而且是在每項給付中，限額內實支實付。

例如：張伯伯住院動手術，自費7萬元裝設塗藥支架，但張伯伯所購買的實支實付醫療險，雜費最高理賠限額僅5萬元，所以保險公司在雜費項目就只會理賠5萬元。

不過，如果張伯伯住院雜費只花3萬元，保險公司雜項就只會理賠3萬元，也就是在雜費最高理賠額度內實支實付。

又例如小美投保實支實付醫療險，保單條款註明每日病房費保險金1千元，這代表小美住院時，就算自費升等為2千元的雙人病房，保險公司還是只會給付每日病房費1千元。

林哲民提醒，保戶投保前一定要先了解什麼狀況會理賠？賠多少？理賠時需要什麼文件？先有這些基本認識，才能避免保險理賠糾紛。