拔智齒申請理賠 需要符合哪些條件？

台中劉小姐問：
我上週拔完智齒後向保險公司申請理賠被拒絕，為什麼去年表弟拔智齒時，卻順利拿到保險公司的理賠金？

大誠保險經紀人處經理
詹蕙華答：
拔智齒這件事和剖腹產一樣，有很多灰色地帶，保險公司理不理賠，可從以下2個方向來看，首先，與造成（拔智齒）的原因有關，其次是看購買的保單有沒有「除外條款」。

理賠條件為非自願性又必要

商業保險理賠要件很基本的一點是，要屬於非自願性又必要的醫療行為，拔智齒的原因很多，若只是看牙醫做牙齒保健時，醫生因為智齒沒有其他功用而建議拔除，就不符合「非自願性」原則，保險公司不會理賠。

但若是因為意外造成牙齒斷裂，例如跌倒、車禍，或是因為智齒長橫會影響其他牙齒生長或造成蛀牙，經醫生診斷有拔除必要，且治療中有「切開、麻醉、縫合」的過程（必須註明在診斷證明書上），則保戶可以用「門診手術」的項目，向保險公司申請理賠。

不過，若是購買的保單除外責任條款包含牙齒這個項目，原則上不管造成原因為何，都無法獲得理賠，之所以說有灰色地帶，是因為實務上，也曾有保戶因為車禍撞斷牙齒需要植牙，經爭取後，向保險公司申請理賠獲得給付的成功案例。

只給付手術當天的費用

此外，有些人進行智齒拔除手術後，因傷口癒合需要而使用膠原蛋白，動輒花費數千元，若拔智齒行為符合保險公司理賠條件，申請理賠時只要診斷書上載明使用膠原蛋白的必要性，可以用雜費項目由保險公司支付。要注意的是，門診手術的雜費只給付手術當天產生的費用，若日後回診有其他雜費支出，則不再理賠。

挑選醫療險時，需不需要考量牙齒的除外條款？一般來說，除非意外事件需要植牙，通常拔牙花的錢並不多，保險的主要功用是幫保戶轉嫁比較不能承擔的風險，也就是保大不保小，在挑選保單時，不需要把牙齒放在最先考量的項目。